インターネットマンションシステム 退会申請フォーム

インターネットマンションシステム会員規約に基づき、退会を申請します。
退会月までの料金の支払いについては、NTT-MEの請求に基づき支払います。

<ご注意事項>
※印はすべて必須項目となっておりますので、ご注意ください。(入力されない場合、エラーとなります。)
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フォームへの入力が終了し、送信ボタンを押すと入力確認画面に進みますが、入力内容にエラーが発生した場合、 再度入力フォームに戻ると入力内容が消える場合があります。予めご了承ください。
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契約者に関して
契約者のお名前   名
フリガナ   名
※全角カタカナで記入して下さい。
契約者住所に関して
マンション名 部屋番号
住所 (例)000-0000
電話番号  (例)00-0000-0000
電話番号(日中)  (例)000-0000-0000
退会に関して
退会事由 転居  プロバイダ変更  利用頻度の減少  長期不在  サービスが悪い 
その他 
※その他を選んだ場合は、下の退会事由記入欄にご記入くださいますようお願い致します(20文字以内)。
退会希望日 2018 12 月末退会2019 1 月末退会
メールアドレス
(例) taro@XX.mm-m.ne.jp
※退会処理完了のお知らせをお送り致します。
※携帯メールは不可です。